Inschrijfformulier

Inschrijven

Praktijk Polderwijk is open voor inschrijving van nieuwe inwoners van Zeewolde. Nieuwe gezinsleden (vriend, vriendin of kinderen) kunnen zich uiteraard ook bij onze praktijk inschrijven.

Nieuwe inwoners van Zeewolde kunnen zich in laten schrijven bij:

Praktijk Polderwijk, Steijn, Terra Nova.

Uitschrijven

Wilt u van een huisartsenpraktijk binnen Zeewolde overstappen naar onze praktijk, overlegt u dit dan eerst met uw huidige huisarts.

Wanneer u verhuist naar een andere woonplaats en u wilt de gegevens op laten sturen naar uw nieuwe huisarts dan kunt u een uitschrijvingsformulier ophalen bij de balie van de huisartsenpraktijk of hieronder de gegevens doorsturen.

De medische gegevens (dossier’s) worden door uw nieuwe huisarts opgevraagd en online versleuteld doorgestuurd naar de nieuwe huisarts.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboorteplaats

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Geslacht

Man

Vrouw

Beroep

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Vul als volgt in: 1234AB.

Woonplaats

Mobiel nummer

Telefoonnummer

Vul als volgt in: 0123456789.

E-mailadres

Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar

Naam zorgverzekeraar

Polisnummer

Verzekering begindatum

Dag

Maand

Jaar

Apotheek

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Naam praktijk

Adres praktijk

Plaats praktijk

Telefoonnummer praktijk

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum: --
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum: --
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord